Алгоритм ухода за больными с постоянным мочевым катетером

10 ключевых принипов ухода за мочевым катетером

10 основных «принципов качественной практики» отражают современные науучные представления об одной из самых частых инвазивных процедур в условиях стационара. Carol Pellowe, EdD, MA Ed, BA, RNT, RN — заместитель директора исследовательского центра Ричарда Уэллса, факультета здравоохранения и гуманитарных наук Thames Valley University, Брентфорд, Англия.

Снижение риска инфицирования при установленном мочевом катетере
Десять ключевых принципов по уходу за мочевыми катетерами
17 сентября 2009

Уретральные катетеры — одно из наиболее распространенных инвазивных вмешательств при оказании неотложной помощи и, следовательно, одна из частых причин развития внутрибольничных инфекций.

В данной статье описывается 10 основных принципов, которые необходимо учитывать при уходе за пациентами с мочевыми катетерами, установленными на относительно короткий срок — в пределах 30 дней.

Статья перед публикацией прошла рецензирование у 2-х независимых экспертов

Преамбула

Мочевые катетеры — одно из наиболее частых инвазивных устройств, используемых при неотложных состояниях. Мочевые катетеры — являются частой причинной развития ятрогенных внутрибольничных инфекций. Катетер-связанные инфекции мочевыводящих путей (КСИМП) (Catheter associated urinary tract infection (CAUTI)) вызывают дополнительные страдания для пациентов и значительно задерживают сроки выздоровления. Правильный уход за мочевым катетером — ключевой принцип предотвращения КСИМП (DH, 2007). Соблюдение научно обоснованных принципов сестринской практики позволяет значительно снизить риск заражения.

Насколько необходима постановка мочевого катетера?

Основными причинами, требующими постановки мочевых катетеров в условиях неотложной терапии являются:

• Острая и хроническая задержка мочи;
• Точный контроль диуреза;
• Контроль мочевыделения во время операции;
• Исследование мочевыводящих путей;
• Орошение мочевого пузыря;
• Введение лекарственных веществ непосредственно в полость мочевого пузыря.

Мочевые катетеры никогда не должны использоваться без крайней необходимости только для удобства персонала. При оценки необходимости мочевого катетера риск развития инфекций мочевыводящих путей должен обязательно приниматься во внимание.

Введение катетера в мочевой пузырь в нарушение обычных механизмов защиты организма позволяет микроорганизмам мигрировать по внешней поверхности катетера в мочевой пузырь (Curran and Murdoch, 2009).

После того, как катетер установлен на место, бактерии, скапливающиеся в мочеприемнике и в точках соединения системы образуют устойчивую биопленку, которая может быть предшественником КСИМП (Barford and Coates, 2009).

Ежедневный риск развития бактериурии у катетеризированного пациента составляет при чем риск возрастает с течением времени (Pratt et al, 2007). Таким образом, около 50% госпитализированных пациентов с мочевыми катетерами, установленными на срок более будут иметь бактериурию (Pratt et al, 2007).

Хотя бактериурия нередко протекает бессимптомно, у пациентов будет развиваться картина КСИМП (Pratt et al, 2007). Развитие инфекции мочевыводящих путей значительно увеличивает показатели заболеваемости и смертности. Существуют многочисленные иные доступные способы, и их следует рассмотреть до постановки мочевого катетера.

Принцип качественной практики. Используйте постоянный мочевой катетер только когда это действительно необходимо и когда все иные варианты были рассмотрены и отклонены.

Какой катетер лучше?

Есть много видов катетеров, выбор в каждом конкретном случае зависит от ожиданий пациента, причины катетеризации и ожидаемого времени постановки. Наиболее часто используется латексный катетер Фолея, который вошел в практику с годов. Однако многие пациенты чувствительны к латексу, вследствие чего требуются другие материалы. (Elvy and Colville, 2009). Есть доказательства, что катетеры с напылением серебра клинически эффективны в снижении заболеваемости КСИМП, хотя вопрос о рентабельности такого метода пока остается открытым. (Brosnahan et al, 2008; Schumm and Lam, 2008). Катетеры, пропитанные антибиотиками, также снижают бактериурию у катетеризированных взрослых пациентов стационаре, увеличивая срок до ее появления в среднем на неделю. (Schumm and Lam, 2008).

На основании исследований показано, что независимо от вида выбранного катетера должен использоваться наименьший размер, обеспечивающий свободный отток мочи, а объем раздуваемой манжеты не должен превышать 10 мл. Эти меры помогают свести к минимуму травму уретры, раздражение слизистых оболочек и количество остаточной мочи — то есть факторы, способствующие развитию КСИМП (Pratt et al, 2007).

Принцип качественной практики. Используйте подходящий для пациента тип катетера и используйте наименьший возможный диаметр.

Техника катетеризации

Как уже отмечалось, катетер, введенный в мочевой пузырь потенциально служит фактором риска попадания микроорганизмов в мочевой пузырь (Barford and Coates, 2009). Для минимизации риска катетеризация должна проводиться в асептических условиях только квалифицированным, специально обученным персоналом. (Pratt et al, 2007).

Экспертные заключения показывают, что обработка уретры асептическим раствором перед введением катетера не дает никакого преимущества и вполне достаточно использования стерильного физиологического раствора (Dunn et al, 2000; Kunin, 1997).

Травма и дискомфорт могут быть сведены к минимуму использованием соответствующих стерильных и содержащих анестетик гелей. (Pratt et al, 2007).

Принцип качественной практики. Катетеризация уретры должна проводиться в асептических условиях квалифицированным персоналом, подтвердившим свою компетенцию.

Документирование

После установки причины катетеризации, ход процедуры, тип и серийный номер катетера должны быть зафиксированы в истории болезни. После того, как катетер был установлен, необходимость катетеризации должна оцениваться ежедневно так, чтобы катетер был удален в кратчайшие сроки. Существуют некоторые данные, позволяющие предположить, что компьютерные (алгоритмизированные) системы документооборота улучшают контроль и, таким образом, сокращают сроки катетеризации. (Cornia et al, 2003).

Принцип качественной практики. Документирование и ежедневная оценка потребности в катетеризации минимизируют время стояния катетера.

Поддержание герметичности системы

Одним из основных способов минимизации риска КСИМП является поддержание герметичности системы, Это означает, что доступ к катетеру и случаи разрыва системы должны быть сведены к минимуму. Дизайн современных систем позволяет производить очистку мочеприемников с помощью специальных кранов без разбора системы в течение длительного времени. Инструкции по использованию мочеприемников были пересмотрены в последнее время, рекомендовав более длительный период использования. Проведенный систематический обзор показал, что использование запечатанных систем (где катетер и мочеприемник поставляются совместно в заводской упаковке) способствует предотвращению бактериурии (Dunn et al, 2000). Это положение было подтверждено недавно проведенным в Великобритании исследованием, которое показало сокращение на 41% случаев КСИМП при использовании герметичных систем. (Madeo et al, 2009).

Принцип качественной практики. Герметичность системы снижает риск КСИМП.

Уход за катетером

Поскольку рефлюкс и застой мочи значительно повышают риск развития КСИМП, мочеприемник всегда должен находиться ниже мочевого пузыря и должен быть закреплен на подставке, чтобы избежать контаминации (Pratt et al, 2007). Принцип нахождения мочеприемника ниже мочевого пузыря должен соблюдаться и при перемещении пациента (например, при пересаживании с кровати на стул), чтобы не допустить обратного тока мочи. Использование специальных приспособлений по расширению наружного отверстия мочеиспускательного канала уменьшает повреждение уретры, особенно у мужчин, у которых расширение уретры часто затруднено и снижает риск инфицирования. Существующая доказательная база не указывает никаких преимуществ для посткатетеризационной обработки наружных отделов уретры антисептическими растворами против обычной гигиены (ванна или душ) (Webster et al, 2001; Dunn et al, 2000).

Принцип качественной практики. Закрепляйте мочеприемник ниже уровня мочевого пузыря, чтобы избежать обратно затекания мочи. Поощряйте ежедневный прием ванны или мытье под душем для поддержания гигиены наружных отделов уретры.

Орошения, инстилляции и промывания

Систематический обзор показал, что добавление антимикробных препаратов в мочеприемник не влечет снижения заболеваемости КСИМП (Saint and Lipsky, 1999). Кроме того, нет никаких доказательств, свидетельствующих о пользе орошений, инстилляций или промывания мочевого пузыря с антимикробными или антисептическими препаратами в предотвращении КСИМП (Muncie et al, 1989; Saint and Lipsky, 1999; Kennedy et al, 1992).

Доказательства в области EBN подтверждают, что подобные процедуры не только создают угрозу из-за разгерметизации системы, но и могут вызывать местное токсическое повреждение тканей, а также способствовать появлению устойчивых форм микроорганизмов (Kunin, 1997). Тем не менее, постоянные или периодические орошения мочевого пузыря могут быть назначены в ходе урологических операций или при обструкции катетера.

Принцип качественной практики. Избегайте орошений, инстилляций и промываний мочевого пузыря без четких клинических показаний.

Гигиена рук

Хотя указано, что только герметичная система в полной мере соответствует принципам качественной практики, бывают случаи, когда целостность контура приходится нарушать, например, при опорожнении мочеприемника или заборе пробы мочи. В подобных ситуациях медицинские сестры должны обработать руки антисептиком и одеть нестерильные перчатки прежде чем начинать работу с системой (Pratt et al, 2007; WHO, 2006). В некоторых случаях дополнительно может потребоваться пластиковый фартук для защиты форменной одежды. После того как процедура будет завершена, перчатки должны быть утилизированы, а руки обработаны в соответствии с правилами (Pratt et al, 2007; WHO, 2006).

Принцип качественной практики. Использование нестерильных перчаток и обеззараживание рук при работе с катетером.

Образование и профессиональная подготовка

Учитывая частоту катетеризации мочевого пузыря в больнице и связанный с этим риск инфекции мочевыводящих путей, важно, чтобы пациенты, их родственники и медицинские работники, ответственные за постановку катетера и уход за ним обладали достаточными знаниями о предотвращении инфекции. Обучение персонала по вопросам профилактики инфицирования предусмотрено (в Англии — прим. переводчика) специальным актом, который вступил в силу с 1 апреля 2009 года (DH, 2008). Электронный учебный модуль. Посвященный этому вопросу ресурс доступен бесплатно для всех медицинских работников в Англии. С ним можно ознакомиться на сайте www.infectioncontrol.nhs.uk (Pellowe, 2009).

Принцип качественной практики. Все сотрудники должны пройти специальную подготовку по вопросам предупреждения КСИМП.

Высокая значимость ухода в комплексе медицинской помощи

Мероприятия ухода были разработаны Institute of Health Improvement и включены департаментом здравоохранения в перечень важнейших вмешательств (DH, 2007). Комплексный уход представляет собой совокупность методов, которые, выполняемые последовательно, улучшают результаты лечения пациентов. Помимо тщательного соблюдения научно обоснованных принципов ухода требуется тщательный протокол вмешательств, отражающий соблюдение установленного протокола. Проведение тщательного аудита показывает слабые места организации ухода и свидетельствует о приверженности организации принципам качественной помощи.

Принцип качественной практики. Во всех отделениях, где используется краткосрочная постановка мочевых катетеров, специалисты должны оценивать результаты своей работы, используя установленные протоколы ухода.

Заключение

КСИМП — частое осложнение катетеризации мочевых путей, которое приводит к дополнительным страданиям пациента и задержке сроков выздоровления. Соблюдение указанных «принципов качественной практики» позволит уменьшить риск КСИМП и даст специалистам гарантию, что они используют в своей практике наилучшие методы.

Источник

«Уход за постоянным мочевым катетером».

Цель: соблюдение личной гигиены пациента, профилактика восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Оснащение: перчатки, фартук, антисептик (0,02% раствор фурацилина), стерильные салфетки, стерильный пинцет, стерильный лоток, ёмкость для сбрасывания отработанного материала. Оснащение для подмывания пациента.

Установить доверительные конфиденциальные отношения с пациентом. Уточнить понимание цели, хода предстоящей процедуры. Получить согласие. Оградить пациента ширмой.

Пациент осознано участвует в совместной работе, право пациента на информацию.

Вымыть руки, надеть маску, фартук, перчатки.

Обеспечивается инфекционная безопасность.

Вымыть половые органы и промежность по принятой методике.

Вымыть катетер стерильной салфеткой, смоченной антисептическим раствором, затем высушить 10 см катетера (от участка, где он выходит из уретры).

Профилактика восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Осмотреть область уретры вокруг катетера. Обработать антисептиком, осушить стерильной салфеткой. Убедиться, что моча не подтекает.

Если происходит подтекание мочи мимо катетера, проверьте, не образовались ли мочевые камни внутри катетера.

Осмотреть состояние дренажной системы (катетер+мочеприёмник).

Наличие оттока мочи, проходимость дренажных трубок.

Убедиться в надёжной фиксации мочеприемника к бедру пациента или кровати.

Снять перчатки. Вымыть руки и обработать антисептиком.

Обеспечивается инфекционная безопасность. Соблюдение личной гигиены медсестры.

Обеспечить физический и психологический покой пациенту. После манипуляции пациент находится в постели 30-60 минут.

Соблюдение лечебно-охранительного режима.

Надеть другие чистые перчатки и провести дезинфекцию предметов ухода.

Обеспечивается инфекционная безопасность.

Снять перчатки (в дез. раствор). Вымыть руки.

Соблюдение личной гигиены медсестры.

Сделать запись в документации.

Ведение сестринской документации.

Помните, что недержание мочи пациент часто испытывает чувство неловкости из-за резкого запаха, исходящего от него, дискомфорт из-за постоянной необходимости пользоваться мочеприемником. Поэтому он из­бегает общества, оказывается в социальной изоляции. Для того чтобы пациент чувствовал себя уверенно необходимо:

1. Всегда быть спокойной, приветливой, терпеливой.

2. Убедить пациента в том, что при выполнении всех требовании по уходу и дезинфекции, запаха не будет.

3. Познакомить с другим таким же пациентом, который адаптирован к своему состоянию.

У пациента, находящегося на постельном режиме, иногда возникают непроизвольные акты мочеиспускания. Медсестра принесла стеклян­ный мочеприемник, поставила его под кровать пациента на низкую скамеечку и сказала пациенту пользоваться им в случае необходимости.

Оцените правильность действий медсестры?

2. Тяжелобольная пациентка постоянно лежит на впитывающей пелёнке в связи с недержанием мочи. Другие пациенты, находящиеся в этой же палате, страдают от сильного запаха мочи стоящего в палате.

Какие мероприятия плохо проводятся, /не проводятся совсем/, палатной медсестрой в связи с этим?

3. У пациента, находящегося в бессознательном состоянии в отделении реанимации необходимо срочно взять мочу для исследования.

4.Во время введения резинового катетера пациент стал жаловаться медсестре на боли в мочеиспускательном канале.

Каковы действия медсестры?

5. В процедурном кабинете имеются антисептические растворы: 3% перекись водорода, 1% раствор карболовой кислоты, 2% раствор гидрокарбоната натрия, 0,02% раствор фурацилина.

Какие из вышеперечисленных растворов нужны для промывания мочевого пузыря?

6. У пациента страдающего недержанием мочи, несмотря на частые подмывания в области промежности образовалась мацерация кожи.

Что было упущено в уходе за пациентом, и что необходимо предпринять в таком случае?

7. Медсестра провела пациентке катетеризацию мочевого пузыря.

Как должна поступить медсестра после процедуры с использованными марлевыми шариками, катетером, пинцетом, судном, клеенкой?

Пациентке травматологического отделения Т. 6 дней назад в мочевой пузырь введён постоянный катетер. Она волнуется по поводу катетера, который стоит уже несколько суток. Спрашивает, могут ли из-за катетера в мочевом пузыре возникнуть осложнения воспалительного характера. В детстве она страдала пиелонефритом.

Каковы действия медсестры?

В нейрохирургическом отделении находится пациентка С. по поводу компрессионного перелома позвоночника с нарушением тазовых органов. Для отхождения мочи введён постоянный урологический катетер. У постели С. постоянно кто-то из родственников. На третий день после травмы её мама обратила внимание на постоянно промокающую мочой подкладную пелёнку.

При осмотре пациентки в области промежности и вокруг катетера обнаружены признаки мацерации, багровое пятно на крестце. Моча выделяется по катетеру и мимо, раздражая при этом окружающие ткани.

В чём причина мацерации и багрового пятна? Кто виноват? Тактика медсестры.

Через 6 часов после аппендэктомии пациентка просит судно для опорожнения мочевого пузыря. Неприятные ощущения сопровождают её бесплодные попытки опорожнить пузырь. Натуживание не приводит к положительному результату.

Что с пациенткой? Тактика медсестры.

Молодому человеку назначили ирригацию мочевого пузыря раствором антисептика. Он никогда раньше не принимал такую процедуру. Предполагает наличие сильных болей при промывании, стесняется данной процедуры. Просит, чтобы промывание делала не молодая медицинская сестра, а сестра более старшего возраста. Пациент недоволен собой, так как не может справиться со своим чувством стеснения.

Как поступить в данной ситуации?

При посещении пациентки на дому медсестра обратила внимание на резкий запах мочи в квартире. Пелёнка под лежачей пациенткой влажная, пропитана мочой. В анамнезе у пациентки недержание мочи и нарушение чувствительности в связи с полученной травмой позвоночника. Объективно: кожа влажная с признаками мацерации. Пациентка не предъявляет жалоб, говорит, что за ней хорошо ухаживают. Родственники стараются, чтобы она дольше была сухой, ограничивают питьё, особенно на ночь. Мочи у пациентки выделяется мало, но она очень концентрированная и имеет резкий запах.

Суточный диурез пациента 1000 мл мочи. Пациентом было выпито и введено парентерально за сутки 1000 мл жидкости.

Как оценить водный баланс пациента?

1.Медсестра поступила неправильно. Мочеприемник должен постоянно

находиться между ног пациента в постели.

2. Своевременная смена впитывающей пелёнки. Частая смена нательного и пастельного белья и по мере загрязнения, подмывание пациента. Частое проветривание палаты.

4. Прекратить процедуру и сообщить врачу.

Необходимо после каждого подмывания и осушивания кожи промежности смазать ее вазелином или пастой Лассара.

Катетер и пинцет провести три этапа очистки многоразового инструмента, затем сдать в ЦСО. Судно — вылить содержимое, ополоснуть водой и замочить в дез. растворе. Клеенка — 2-х кратное протирание дез. раствором с интервалом в 15 минут. Марлевые шарики замочить в дез. растворе, после чего выбросить в отдельный контейнер для утилизации.

Отмечается положительный диурез, что может быть при лечении мочегонными препаратами для схождения отеков.

Причина мацерации в плохом уходе за пациенткой: не проводится личная гигиена пациентки (подмывание), не проводится профилактический осмотр катетера на наличие подтекания. Багровое пятно – пролежень I стадии, не проводится профилактика пролежней. Виновата палатная медсестра. О случившемся сообщить лечащему врачу. Проверить фиксацию постоянного урологического катетера, при необходимости сменить катетер. По назначению врача – лечение мацерации. По назначению врача лечение пролежня, профилактика пролежней.

Острая задержка мочи. Попытаться рефлекторно вызвать мочеиспускание, если не получится, то сообщить лечащему врачу и по его назначению провести катетризацию мочевого пузыря

Объяснить пациенту, что при промывании мочевого пузыря болей не бывает, а только не приятное чувство распирания. Если появятся боли при ирригаци, немедленно сообщить медсестре. Можно выполнить пожелание пациента и попросить провести эту процедуру медсестру старшего возраста. Но лучше будет, если медсестра объяснит пациенту, что стесняться не стоит, т.к. она уже неоднократно проводила промывание мочевого пузыря и это её работа.

Медсестре необходимо обучить родственников уходу за пациенткой при недержании мочи, и объяснить, что не надо ограничивать её в питье, т.к. моча из-за этого становится концентрированной и имеет такой неприятный запах, а также это плохо для пациентки.

Водный баланс положительный – 100%.

Тестовое задание на тему «Катетеризация мочевого пузыря»

Задание: выберете один или несколько правильных ответов

Источник